事件当日の朝、バックヤードにはいつもと変わらない静寂が広がっていた。しかし、二重扉のインターロック構造（片方が開いている間はもう片方が開かない仕組み）が、経年劣化により不完全な状態に陥っていた。同僚の飼育員が匿名を条件に明かした。「マニュアルでは、目視での鍵の確認と音声での声掛けが徹底されているはずでした。ですが、人手不足とタイトなシフトスケジュールの中で、二重チェックの手順が形骸化していたのです」。
給餌施設へ入室したベテラン飼育員は、仕切り扉の施錠が完了していると誤認。その直後、収容エリアから躍り出た大型の個体が飼育員に襲いかかった。悲鳴を聞きつけたスタッフが麻酔銃を構えて駆けつけた時には、すでに手遅れの状態だったという。緊急事態への対処手順は文書として存在していたものの、いざという事態に現場が迅速に動ける実働トレーニングは数年間実施されていなかった。マニュアル上の安全と、現場の現実的な運用の間に横たわる決定的な溝が、この惨劇を引き起こした最大の死角だった。
