事態を重く見た豊中市は、外部の専門家を入れた第三者委員会を立ち上げ、事故要因の検証に乗り出した。公表された報告書では、施設側の安全管理マニュアルが著しく形骸化していた点が厳しく指摘されている。
「マニュアルは存在していたが、避難訓練や緊急時対応のシミュレーションは数ヶ月間実施されていなかった」。報告書に記されたこの一行が、現場の危機感の希薄さを物語る。さらに問題視されたのは、保護者への情報開示の遅れだ。事故発生直後の通知内容があいまいで、初期の段階では事実関係が矮小化されて伝わっていたことが判明。行政側の指導介入の遅れも含め、チェック機構が機能していなかった疑いが濃厚だ。
