事故が起きたのは、初春の風が残る穏やかな平日の午前中だった。園児たちが近隣の公園へ散歩に出かけた際、わずかな視線の死角で重大なトラブルが発生した。当時、複数の職員が同行していたものの、移動中の隊列管理と公園内での見守り活動における役割分担が極めてあいまいであったと指摘されている。
当時の目撃証言や関係者の証言を総合すると、現場では想定以上の混雑があり、職員の一人が予期せぬトラブルに対応している間、他の園児への注意が分散していた。ほんの数十秒の空白。それが取り返しのつかない事態を引き起こした。安全確認の複唱や人数カウントという、基本中の基本とされる手順がなぜ徹底されなかったのか。現場の焦燥感が浮き彫りになる。
