命を救うチャンスは確かに存在していた。近隣住民からの通報や異変を察知した声は、何度も寄せられていたからだ。大阪市児童相談所には事件発覚前、近隣住民から「子どもの泣き叫ぶ声が連日聞こえる」との連絡が複数回入っていた。しかし、訪問しても応答がないまま確認が見送られるなど、決定的な介入には至らなかった。
この痛恨の事態を受け、厚生労働省は全国の児童相談所における要保護児童の安全確認マニュアルの見直しを迫られた。立ち入り調査の権限強化や多機関との連携強化が図られたものの、制度の網の目をすり抜ける孤立家庭をどう発見し介入するかという根本的な壁は、今なお現場に重く立ちはだかっている。
